العالم الجزائري صحيفة يومية إخبارية وطنية متخصصة
شروط وكيفيات التكفل بولادات المستفيدين من الضمان الاجتماعي في المؤسسات الاستشفائية الجزائرية الخاصة :
1- المستفيدون من هذه الاتفاقية :
– المؤمن لهن اجتماعيا
– زوجة أو زوجات المؤمن له اجتماعيا.
2- تحديد الأعمال المشمولة بهذه الاتفاقيـة:
تخضع الولادات بواسطة العملية القيصرية لإجراء الموافقة المسبقة للصندوق، بناء على اقتراح معّلل من الطبيب المعالج.
في حالـــة مـا إذا تم اللجوء إلى عملية قيصرية خلال الولادة بسبب مضاعفات، فإن التكفل بهذه العملية سيخضع لإجراءات المراقبة البعدية.
3- التزامات المؤسسة الخاصة:
1- يجب على الممثل القانوني للمؤسسة الخاصة أن يقدم إلى هيئة الضمان الاجتماعي ملفا يتشكل من :
– نسخة من ترخيص فتح المؤسسة الاستشفائية الخاصة أو توسيع النشاط المـحتمل للولادة، مسّلم من طرف المصالح المختصة للوزارة المكلفة بالصحة.
– بطاقة تقنية للمؤسسة الخاصة المتعلقة بمميزات المؤسسة وتجهيزاتها الخاصة بنشاط الولادة والتكّفل بحديثي الولادة.
– القائمة الاسمية للــممارسين الطبيين والقابلات والمستخدمين شبه الطبيين وكل سلك أو رتب وتخصصات مؤهلة لتقديم العلاجات الطبية الجراحية وكل علاجات أخرى ضرورية داخل المؤسسة لها علاقة بالنشاط.
– شهادة استيفاء الاشتراكات يعدها الصندوق الوطني للتأمينات الاجتماعية للعمال الأجراء والصندوق الوطني للضمان الاجتماعي الخاص بغير الأجراء.
– كــل وثــيــقــة تــثــبت تــكــفــل المؤسسة الخاصة بــنــفــايـات نشاط العلاجات التي تشكل خطر العدوى (الوسائل الخاصة أو اتفاقية مع هيكل آخر مؤهل قانونا).
-يجب أن يبّلغ بكل تغيير يتعلق بالمستخدمين الممارسين في المؤسسة الخاصة والتجهيزات ذات الصلة بالنشاط، إلى هيئة الضمان الاجتماعي في أجل خمسة عشر (15) يوما.
2- يجب أن تتم نشاطات الولادة في المؤسسة الخاصة تحت مسؤولية طبيب مختص في أمراض النساء والتوليد يمارس عمله بالتوقيت الكامل ،كما يتعين على المؤسسة الخاصة تشغيل المستخدمين ذوي الكفاءات المطلوبة في مجال نشاط الولادة.
3-في حالة قبول المستفيدة بدون التزام بالتكفل المسبق المسّلم من هيئة الضمان الاجتماعي، فإنه يتعين على المؤســسة الخاصة، فور القبول، التأّكد من استيفــاء الشروط والكيفيات المنصوص عليها أدناه.
وفي هذه الحالة، يدرج طلب الالتزام بالتكفل من طرف المؤسسة الخاصة للاستقبال، لحساب المستفيدة، بواسطة الاستمارة المـحددة في الملحق الثاني بهذه الاتفاقية.
4- يتعين على المؤسسة الخاصة السهر على احترام التنظيم المعـمول به في مجال الوقاية والأمن في وسط العمل والوقاية الاستشفائية.
5- يتعين على المؤسسة الخاصـة أن تدون سجل القبول المرقم والموّقع من طرف الممثل القانوني للمؤسسة والمؤشر عليه من طرف المدير الولائي للصحة والسكان المعني، اسم ولقب وسن وعنوان المستفيدة وكذا تاريخ وتوقيت القبول والخروج من المؤسسة، حسب الـنـموذج المرفق بالملحـق الثاني بــهذه الاتفاقــية، يتضمن الموافقة المسبقة بالقبول من المؤسسة الخاصة التي اختارتها المستفيدة.
– يجب أن يرفق طلب التكفل بتقريـــر طبـــي للطبيب المعالـــج يوضح عـــلى الخصوص التاريخ المفتـــرض للـــولادة وطبيعتها إذا اقتضى الأمر.
6-تلتزم المؤسسة الخاصة بضمان سرية الملف الطبــي للمستفيديــن، الملزمــة به طبقــا للتشريـع والتنظيــم المعمول بهما.
7-تلتزم المؤسسة الخاصة باستعمال نظام “الشفاء” طبقا للأحكام التشريعية والتنظيمية المعمول بها ولهذه الاتفاقية في ظل احترام الشروط العامة للاستعمال والإجراءات المتعلقة بها، كما هي مبينة في الوثيقة المسّلمة لها في نفس الوقت مع المفتاح الإلكتروني لهيكل العلاجات وبرمجية استعمال بطاقة “الشفاء”.
– وبهذا الصدد، يجب على المؤسسة الخاصة أن تتوفر لها أجهزة الإعـلام الآلي الملائمة وأن تكون موصولـــة بشبكة الإنترنت وقارئ أو قارئي بطاقة “الشفاء”.
8-تلتزم المؤسسة الخاصة بأن تعد كل شهر إلى هيئة الضمان الاجتماعي الفواتير الفردية المتعلقة بالخدمات المقدمة للمستفيدين.
– يتم إعداد الفاتورة إمـا عـن الطريق الإلكترونـي أو عــلى دعامة إلكترونية.
– يمكن أن تعد الفاتورة، بصفة انتقالية،على الوثائق الورقية في ثلاث نسخ.
– يجب أن تكون الفوترة الفردية للأعمال المنجزة، مرفقة بالنسخة الأصلية للالتزام بالتكفل المسّلم من طرف هيئة الضمان الاجتماعي والتقرير الطبي الكامــل للمستفيدة ويوجه في ظرف سري إلى الطبيب المستشار للوكالة الولائية في مكان تواجد المؤسسة الخاصة.
9- تلتزم المؤسسة الخاصة بعدم مطالبة المستفيدين بدفع أتعاب أخرى بعنوان الأعمال المنصوص عليها أعلاه.
4- التزامات هيئة الضمان الاجتماعي :
– تلتزم هيئة الضمان الاجتماعي بتسليم التزام بالتكفل بالأعمال المنصوص عليها أعلاه المقدمة من طرف المؤسسة الخاصة للمؤمن له اجتماعيا.
-يتعين على هيئة الضمان الاجتماعي بضمان سريــة المعــلــومــات الــطـبـيـة لـلـمـريض طـبـقـا لـقـواعـد أدبـيـات مهنة الطب.
– تلتزم هيئة الضمان الاجتماعي بدفــع أجـر الأعمال المنصوص عليها أعلاه، المقدمة من طرف المؤسسة الخاصة، على أساس مبالغ التسعيرات الجزافية المذكورة في الملحق الأول بهذه الاتفاقية.
-تلتزم هيئة الضمان الاجتماعي بتسديد الفواتير المذكورة أعلاه المستحقة للمؤسسة الخاصة في أجــل أقصاه ثلاثــون (30 )يومــا، ابتــداء مـن تاريــخ استــلام هــذه الفواتير والوثائق الثبوتية المتعلقة بها.
– هيئة الضـــمان الاجتمــاعي المعنية لولاية مكان تواجد المؤسـسة الخاصة هـــي المـحـــادث مع هذه المؤسسة بالنسبة لأي إجراء أو مسألة ذات صلة بتطبيق هذه الاتفاقية.
-تلتزم هيئة الضمـــان الاجتماعـــي بـــأن تضــع تحت تصرف المؤسسة الخاصة المفتاح الإلكتروني لهيكل العلاجات والبرمجية التي تسمح باستعمال بطاقة “الشفاء”.
– على هيئة الضمان الاجتماعـي بإدمـاج برمجية نظام “الشفاء” الموضوعـة تحـت تصـرف المؤسســة الخاصـة وتحيينها بانتظام.
– تلتزم هيئة الضمان الاجتمـــاعي بضمان صيانة نظام “الشفاء” بصفة دائمة.
5- التزامات المؤمن لهم اجتماعيا :
-يتعين على المؤمن له (لها) اجتماعيا للاستفادة من أحكام هذه الاتفاقية، أن تقدم لدى هيئة الضمان الاجتماعي طلب تكّفل خلال الشهر الذي يسبق التاريخ المفترض للولادة.
– في حالة عدم إتمام الإجراءات المنصــوص عليهـا أعلاه لأسباب طبية أو إذا لم يقم المؤمن (لها) اجتماعيا بالمبادرة، فإنه يجب على المستفيدة، فور قبولها إثبات صفتها كمؤمـن لـه اجتماعيـا وشروط تخويل الحق بتقديم بطـاقة أو زوجة مؤمن له اجتماعــيا، بتقديم بطاقة “الشفاء” صالحة ووثيقة الهوية والدفتــر العائـلي عندما يتعلق الأمر بالزوج.
6- المراقــــــــــــبــــــــــــــــة :
-تلتزم المؤسسة الخاصة بتسهيل عمليات مراقبة تطبيق هذه الاتفاقية التي يقوم بها ممثلو هيئة الضمان الاجتمــاعـــي المؤهلـــين لهذا الغرض طبقا للتشريع والتنظيم المعمول بهما.
7 – مدة الاتفاقية وتعديلها :
– تبرم هذه الاتفاقية لمدة سنة واحدة قابلة للتجديد الضمني لمدة مماثلة.
– كل تعديل لهذه الاتفاقية، لا سيما قائمة الأعمال المتكفل بهــا في إطــار هذه الاتفاقيــة، ومبالـــغ التسعيــرات الجزافيــة المنصوص عليها في الملحق الأول يمكــن أن يتــم بموجــب ملحــق، مــع مراعــاة موافقــة الوزيــر المكلف بالضمان الاجتماعي.
– في حالة احتجاج يخـــص تطبيق بنود هذه الاتفاقية، فإنه يجب على الطرف الذي قدم شكواه أن يوجه إلى الطرف الآخر احتجاجا مرفقا بالوثائق الثبوتية الضرورية.
– تتم دراسة الخلاف بحضور ممثلي الطرفين المتعاقدين من أجل التوصل إلى اتفاق ودي.
– في حالة استمرار الخلاف، يرفع النزاع أمام المـحكمة المختصة إقليميا.
– يتم فسخ الاتفاقية بواسطة إشعار الطرف الآخر برسالة موصى عليها مع وصل استلام، ويدخل الفسخ حيز التنفيذ بعد إشعـــار مسبق بشهــر واحـــد ابتداء من تاريخ استلام الرسالة.
8- نقض الاتفاقية وفسخها :
– يمكن نقض هذه الاتفاقية من أحد الطرفين المتعاقدين بواسطة رسالة موصى عليهـا مع إشعار بالاستلام توجه إلى الطرف الآخر بإشعار مسبق مدته شهر واحد.
– يتم فسخ هذه الاتفاقية بقوة القانون في حالة سحب ترخيص فتح المؤسسة الخاصة من طرف المصالح المختصة للوزارة المكلفة بالصحة.
– تدخل هذه الاتفاقية حيز التنفــيذ ابتداء من تاريخ التوقيع عليها من قبل الطرفين .
